女性盆腹腔動力變化

  

女性盆腹腔動力變化
  
    盆底肌肉為填充盆腔底部和會陰部的肌肉,主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。
    它的功能是托襯盆腔器官於正常的位置,維持陰道的緊縮度,保證尿道括約肌,直腸括約肌的正常功能。

  產後改變原因
  子宮-懷孕後期子宮1000克。
    陰道-產後陰道腔擴大,陰道壁鬆弛。
    腹部-肌肉鬆弛,緊張度下降,脂肪堆積。

     診斷步驟

    在進行康復治療各種技術前,必須進行系統的病史詢問,了解病因、症狀、患者的生活方式、衛生方式、孕產史、家庭生活、患者需解決的問題及對治療的期待值,進行相應的系統檢查,以明確盆底功能障礙的類型。
  1.確定有無尿失禁
  2.確定有無盆腔器官脫垂
  3.了解肛門、括約肌功能狀況
  4.了解盆底神經功能狀況

  (一)病史詢問
  1.應詳盡詢問病史,並重視病人的主訴;也可採用問卷的方式,以提高問診的客觀性和準確性。詢問應該盡可能地全面和詳細,同時應該注意如下要點:①注意有無慢性呼吸系統疾患、習慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認知能力下降情況;②既往孕產史,分娩方式、難產情況、最大胎兒體重。 ③出現的症狀的病程長短、與分娩的關係。 ④生活方式和衛生方式。 ⑤有無盆腔手術史,及與盆底功能障礙的關係。
  2.陰道腫物脫出的症狀、伴陰道排液、有無反復發作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。
  3.有無會陰部疼痛。
  4.性功能狀況:有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等,性生活質量問卷。
  5.連續3天的排尿日記可證實患者的症狀和改善程度。

  (二)臨床體格檢查
通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測進一步診斷和鑑別診斷及判定程度。
  1.正常盆底:會陰中心腱張力良好;肛門反射存在;外陰陰毛分佈正常;尿道口無紅腫;陰道通暢,黏膜紅潤,白色分泌物量少,陰道口緊閉;宮頸正常大小,光滑,無贅生物;子宮正常大小,無壓痛;附件未捫及異常。

  2.有關尿失禁的體格檢查及特殊檢查:通過體格檢查進一步確定是否存在尿失禁;體檢時應在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動下觀察;注意尿失禁的量及方式(如滴狀、噴射狀、排尿狀);重視泌尿生殖系統的解剖和神經系統陽性體徵;測定殘餘尿及尿常規檢查;

  3.盆底器官脫垂的檢查分以下四步:
     第一步:了解有無陰道前、後、側壁及陰道頂端損傷及程度;
     第二步:了解陰道後壁損傷的部位,區別腸疝和高位直腸膨出;
     第三步:了解子宮是否脫垂及其程度;
     第四步:POP評分

  4.會陰中心鍵:彈性、疤痕情況

  5.特殊診斷試驗:如誘發試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉枝試驗及護墊試驗等

  6.腰骶部檢查:
  A.肛門括約肌靜息張力
  B.肛門主動收縮
  C.會陰皮膚靈敏度檢查
  D.腰骶神經根檢查(如肛門反射和球海綿體反射)
  E. 骶尾關節檢查

  7.肌肉檢測:盆底深層肌肌力測試

電診斷:電刺激+生物反饋:測定兩側和深淺肌力、
疲勞度、壓力張力計:測定肌肉壓力和張力程度

  治療

適應證:① 產後症狀;② 預防產後出現的並發症;③產後6至8週產後盆底功能減退或功能不全;④盆底部和腹部之間的生理協同作用困難(正常情況下,在腹部收縮之前,盆底部應已在進行收縮)。

禁忌證:分娩通常可造成神經損傷,故對產後患者,產後近期有神經損傷的情況,在產後盆底功能障礙物理治療中避免使用電刺激治療。

一般輕、中度的患者首選非手術治療方案,也適用於不能耐受手術、等待手術和不願意接受手術治療的患者。

      目前非手術治療包括:生活方式乾預性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等,其中在SIU及POP的康復治療中,效果較為肯定、臨床廣泛應用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯合電刺激治療。重度的患者多選擇手術治療,術後聯合非手術治療。

     治療產後的盆底功能障礙防治應該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進行一體性防治,產後盆底功能障礙防治效果明顯;結合使用多種治療手段似乎比單獨使用一種治療手段的效果更佳。

  產後整體康復治療包括

  盆底肌治療

治療時間:分娩後6至8週;
治療前準備:治療師可在簡單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因,描述將採用的治療方法,獲得病人在知情情況下的同意,並使病人了解在每次治療之間進行個人練習的重要性。
治療目的:消除病人盆底部疼痛,恢復盆底肌張力和協調性;
治療方案:低頻神經肌肉電刺激鎮痛治療;盆底練習、電刺激、生物反饋治療陰道鬆弛、糞尿失禁。
  脊柱-骨盆治療
尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治療;
避免刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織;
  根據防治效果對治療進行調整。
 
  腹部治療

    全身麻醉下進行剖腹產的婦女,針對產後的腹部手術疤疼痛,在術後立即用鎮痛電刺激療法(TENS電流)十分有效;在剖腹產時採用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮痛電刺激療法(內源性內啡呔等)十分有效。
    臍下腹部腹直肌分離:8導聯多組織仿生興奮性電刺激法對於產後腹部區域肌肉的效果明顯。
    腹部康復治療包括腹部減壓操及腹直肌分離治療,可以恢復脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度,以減少腹腔內臟對盆底的壓力。

  其它治療

    便秘、腰背痛、腹痛等內臟疼痛、全身疲勞可通過產後按摩和低頻電刺激療法來治療。

  康復療法

     康復療法主要包括手工康復療法、生物反饋、電刺激和其他技術,臨床上常常聯合使用兩種以上康復技術。

1、盆底康復器(陰道啞鈴) 盆底康復器是1985年Plevnik介紹的加強盆底肌的方法,由帶有金屬內芯的醫用材料塑料球囊組成,球囊的形狀和體積相同,重量從20~70g不等,或重量相同直徑大小不等,尾部有一根細線,方便從陰道取出。盆底康復器常分5個重量級,編號為1到5,重量逐步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應等特點,屬初級的生物反饋。

    選擇一個適合患者盆底肌力重量的康復器,標準是:患者收縮其盆底肌肉時,康復器不會從陰道內脫出。一般患者肌力是1級,就用1號的康復器,依次類推。訓練時從最輕或直徑最大的球囊開始,患者收縮盆底肌肉使康復器在陰道內保持1min,逐漸延長保持的時間,當患者可以保持10min以上,在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出後,逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min,每天1次,持續3個月,80%的患者可獲成功。

  CONE盆底康復器

2、手工康復療法人工康復療法是根據1948年KEGEL 所推薦的方法進行鍛煉的,不同的學者或者單獨使用,或者同其他技術一起使用,人工康復療法適合於最初的肌肉鍛煉,包括下列階段:

(1)喚起肌肉知覺:首先,治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上,保持一定的壓力,觀察中心腱的彈性。建議患者在家裡進行上述模仿鍛煉,使用一個鏡子,患者將手指反复按壓在會陰中心腱上。第二,以《收縮放鬆反射》形式,醫師將中指和食指放在陰道內後穹窿,後退1.5cm處6點鐘位置,使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式,促進肌肉收縮和放鬆,以利於肌肉甦醒。

(2)肌肉收縮質量提高:治療開始,要求盆底肌單獨收縮,手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮,教會患者盆底肌肉收縮時放鬆腹部或臀部肌肉。
(3)盆底肌肉訓煉:醫師要求患者盆底肌肉收縮練習,運用肌肉不疲勞和肌肉對抗的概念,逐步增加肌肉收縮的持續性,就像測試表格中所規定的。
(4)腹壓增加時的訓練:患者盆底肌肉肌力恢復4級以上,可練習不同腹部壓力增加情況下(如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等),患者腹部肌肉和盆底肌肉協調收縮,達到患者腹部增壓前和增壓中,盆底肌均良好收縮,獲得肌肉收縮的條件反射。

3、生物反饋( biofeedback therapy) 生物反饋是指通過提供反饋信息,指導患者進行正確的盆底肌訓練的各種方法,從初級的陰道壓力計、陰道康復器( vaginal cone) 、陰道張力計,到生物反饋儀,除盆底康復器外都是用測壓計或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋,指導正確的盆底肌活動,配合盆底肌訓練,達到準確地收縮已鬆弛了的盆底肌群、提高治療效果的目的。

    生物反饋能夠有效的控制不良的盆底肌肉收縮,並對這種收縮活動進行改進或糾正。因此,生物反饋不僅僅是一種記錄,也是一種康復療法技術。現在,有著不同類型的生物反饋,最常用的是肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景生物反饋。
  常用電刺激治療參數
  Ⅰ:電流-15mA
  脈寬-500微秒
  頻率-20HZ
  Ⅱ:電流-25mA
  脈寬-100微秒
  頻率-75HZ
  療效估計
  治療第二週後會出現明顯療效
    後三週鞏固鍛煉和使用場景反射治療
    療程結束後配以及時的診斷和盆底肌力測試評估療效
    治療後需長期進行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠期發生率。

     個體化方案是指醫師根據患者的病因、發病機制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案,個體化方案內容包括治療方法、設備參數、治療時機、療程和注意事項等。

  產後1年內盆底功能障礙防治流程

  健康教育

    盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能減退及其發展;
  盆底收縮與預防糞、尿失禁;
    針對病人作為母親必須要進行的新的活動(餵奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具)提供人體工程學方面(體位、姿勢、特殊腹帶)的建議,以預防脊柱疼痛;

  產後檢查

產後1個月內,盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲留、身體疲勞、預防下肢靜脈栓塞。避免產後盆底肌肉及腹部肌肉的訓練、電刺激等盆底肌的康復治療。
醫生產後檢查:決定病人在產後6-8週後是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未乾淨,可以做手法康復及生物反饋治療,但不應作電刺激,以免引起盆腔充血,導致惡露增多。

  適應症與治療

1、根據病人描述的情況和在產後檢查中發現的症狀個體化治療方案;
2、根據臨床程度,病人進行10次到20次治療;
3、出現下列情況下需要產後盆底功能障礙防治治療:

    建議所有產後婦女均先進行盆底康復15次,隨後10次的腹部康復治療。如果先行腹部的康復治療,反會增加盆底肌的壓力。

  治療療程結束後

     如果臨床上不存在客觀或主觀意義上的改善,則須考慮繼續進行盆底功能障礙防治是否合理或轉診到上級中心。
    如果病人和治療師能覺察到有改善,但改善程度不大,可考慮繼續治療(10到15次)。
    如果病人認為(主觀標準)治療後獲得的改善令人滿意或足夠理想,或客觀的診斷標準顯示出明顯的改善或治愈,則可終止盆底功能障礙防治。
    妊娠期尿失禁患者可以作手法康復、生物反饋治療,但禁忌進行電刺激治療。
    如果產後尿失禁的康復治療不佳,要注意產後神經損傷的問題。可以相對延長治療次數,大多數10-15次一療程,也可能需要延長至20次一療程。

  治療後最明顯的效果是什麼?

  漏尿現象減輕甚至消失,縮肛力度增加,陰道壁收縮力度增加,性生活質量改善,生理和心理上有明顯好轉和改善。

  病人感到最有興趣是哪方面?

每次治療過程中病情的緩解或改善進度,通過生物反饋加電刺激治療過程中,通過影像和聲音學會了正確的盆底肌肉自主收縮,了解盆底肌群收縮力度改變。

  如何讓產婦自願治療?

     得到有效康復鍛煉治療,減低產後近期或遠期盆底功能障礙性疾病,子宮脫垂,尿失禁發生;把產後近期或遠期婦科疾病的圖片,錄像讓產婦親眼見到,產婦對產後康復的重視程度會大大增加。

 

 

 

專家介紹
  • 劉會蘭主任醫師
      深圳市婦幼保健院婦產科醫師,從事婦產科臨床近20餘年…[阅读全文]
  • 程小玲主任醫師
      北京大學深圳醫院婦產科主任醫師,二甲以上醫院經驗近30年…[阅读全文]
  • 朱蘭副主任醫師
      曆任吉林省四平市婦嬰醫院、四平市生殖保健醫院主治醫師…[阅读全文]
  • 連利娟主治醫師
      三十年婦產科B超檢查經驗,曾任職于深圳市、羅湖區醫院…[阅读全文]
聯絡方式